2022년 여성장애인교육지원사업

여성지적장애인 맞춤형 부모역할 코칭『맘드림(mom dream)』신청 의뢰서

대상자	성 명			성 별	□남 여			접수번호
	생년월일			연 령	만 세			장애유형			장애
	전화번호			휴대전화
	주 소
	학 력	학교 □졸 □재학( 학년) □휴학 ( 전공)						직 업
	경제상황	□기초수급 □차상위 □일반 □기타
	주거형태	□자가 □전세 □월세 □영구임대 □임대주택 □기타
	가족관계	성명	생년월일	관계	직업	동거유무			장애			비고
						□무 □유			□무 □유
						□무 □유			□무 □유
						□무 □유			□무 □유
						□무 □유			□무 □유
현재상황 및 신청사유 (신청기관 의견)
신청기관명 (신청인)				이용자와의 관계			전화번호
본 기관에서는 위의 대상자를 본인 동의 하에 ‘2022년도 여성지적장애인 맞춤형 부모역할코칭 『맘드림』’ 참여대상자로 신청하고자 합니다. 또한 위 내용이 모두 사실임을 증명하며 사실이 아닐 경우, 참여대상자 선정 탈락 등의 불이익을 알고 있습니다. 2022년 월 일 신청기관명 (직인)

개인정보수집·이용 및 제공동의서

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항 목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23호 제1항 각 호와 동법시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감정보(장애유형)	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년

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2022년      월      일

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