2021년 가족문화지원팀 평생학습사업

참여자 기획 프로그램 『뭉쳐야 만든다!』 참가신청서(개인용)

성 명		생년월일
주 소
연락처		장애유형 및 정도
보조기기 유무	□착용안함 □휠체어(수동, 전동) □목발(지팡이) □기타
교통수단	□자차 □장애인 콜택시(두리발 등) □대중교통 □기타
희망영역	□공예( ) □미술( ) □스포츠( ) □외국어( ) □문학( ) □기타( ) ※희망영역을 구체적으로 작성해주세요. ex) 공예(퀼트), 미술(수채화) 등
활동가능 요일	□월 □화 □수 □목 □금 ※가능 요일 모두 체크해주세요.	활동가능 시간	□오전( ~ ) □오후( ~ )
신청이유	※주제 선택 이유, 참여동기, 기대하는 점 등 작성해주세요.
기타사항	※건강상황 및 특이사항, 바라는 점 등 작성해주세요.
본인은 상기 프로그램 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

2021년 가족문화지원팀 평생학습사업

참여자 기획 프로그램 『뭉쳐야 만든다!』 참가신청서(단체용)

대표자 성 명					대표자 생년월일
연락처					장애유형 및 정도
희망영역		□공예( ) □미술( ) □스포츠( ) □외국어( ) □문학( ) □기타( ) ※희망영역을 구체적으로 작성해주세요. ex) 공예(퀼트), 미술(수채화) 등
활동가능 요일		□월 □화 □수 □목 □금 ※가능 요일 모두 체크해주세요.			활동가능 시간			□오전( ~ ) □오후( ~ )
참가자 정보(대표자 제외 작성)
성명	생년월일		성별	장애유형		장애정도	연락처		주소 (동까지 기재)
신청이유	※주제 선택 이유, 참여동기, 기대하는 점 등 작성해주세요.
기타사항	※건강상황 및 특이사항, 바라는 점 등 작성해주세요.
본인은 상기 프로그램 참가를 신청합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

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2021년    월    일

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