개인정보수집·이용 및 제공동의서

부산광역시장애인복지관에서는 개인정보보호법에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인이 직접 동의란에 서명해주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(개인정보)

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 가구구성 정보, 경제상황, 주거형태, 학력	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년

* 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 것에 대해 동의하십니까?  □ 동의함 □  동의하지 않음

□ 개인정보 수집 및 이용 동의(민감정보)

항 목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23호 제1항 각 호와 동법시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감정보(장애유형)	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년

* 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 민감정보를 수집·이용하는 것에 대해 동의하십니까?  □ 동의함 □  동의하지 않음

○ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 담당자에게 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

○ [개인정보보호법]등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2020년      월      일

보호자(후견인):               (인)              성명(본인):              (인)