스몰스파크 참가 신청서
모 임 명
대표자 이름				대표자 연락처
모임 인원(명)		총 명 * 최대 4 으로 구성		장애인	명
				비장애인	명
모임의 주된 활동은 무엇인가요?		(예시) 미술활동, 스포츠경기 관람, 비대면 요리활동 등
활동지원금의 사용 계획이 어떻게 되나요?		(예시) 영화관람 소모임 총 예산 : 500,000원 1. 영화관람 : 10,000원 x 4명 x 5회 = 200,000원 2. 식사비 : 15,000원 x 4명 x 5회 = 300,000원
활동 계획	회기	활동 예정일	활동내용
	1	(예시) 2021. 06. 08	‘○○○’ 영화 관람 후 소감공유
	2
	3
	4	:	:
	5
모임원 역할	연번	이름	역할			장애여부(√)
	1	김○○	대표
	2	이○○	총무
	3	박○○	네이버밴드 사진담당			√ / 장애유형 함께 기재
	4	최○○	계획담당

통장사본

예금주면

거래내역면

*제일 앞면 예금주면과 총무이름이 같아야함.

*통장 거래내역의 잔액이 0원 보일 수 있도록 나와야 함.

*인터넷 출력 안되며 실제 종이 통장을 기준으로 함.

체크카드

앞면

뒷면

개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의서

해운대구장애인복지관에서는 스몰스파크 진행을 위한 개인정보 수집 ․ 이용을 위하여 개인정보보호법에 따라 귀하의 동의를 받고자 합니다.

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3. 개인정보의 보유․이용기간 : 신청일로부터 5년까지

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(※단, 동의 거부 시 스몰스파크에 신청되지 않습니다.)

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연락처 (본인)

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동의

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(인)

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4

(인)

*만 14세 미만 아동 또는 법적 의사결정 능력이 없는 자의 경우 반드시 보호자의 동의가 필요합니다.

해운대구장애인복지관에서 스몰스파크 소모임을 촬영하고 홍보에만 활용하는 것에 모임원 전체가 동의하십니까?

□예     □아니오