붙임 2

2019년 복지뱅크 서포터즈단 신청서

성 명		학교 / 학과 / 학년
연락처		이 메 일

<2019년 복지뱅크 서포터즈단을 위한 개인정보 수집·이용 동의서>

본 복지관은 『2019년 복지뱅크서포터즈단 운영』을 위해 아래의 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	목적	보유기간
성명, 소속(학교, 학과, 학년), 연락처, 이메일	서포터즈단 진행 및 운영	3년

위와 같은 개인정보 수집․이용에 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서포터즈단 참가에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보 수집 이용, 동의여부

□ 동의  □ 미동의

상기 본인은 부산광역시장애인종합복지관이 주관하는

『2019년 복지뱅크 서포터즈단』참가를 신청합니다.

위 내용이 모두 사실임을 증명하며, 사실이 아닐 경우 불이익을 받을 수 있습니다.

2019년   월    일

신 청 인 :           (인)

부산광역시장애인종합사회복지관 귀하