[붙임 2] 일반양식

『장애인복지프로그램 보급사업』지원 신청서 (신규사업용)

※ 필히 지원신청서는 2page를 넘지 않도록 작성함.

Ⅰ. 신청사업자 개요

기 관 명	(대표자 : )
주 소
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체

Ⅱ. 사업 개요

사업 주제	기획사업	□ 건강권 □ 지역사회 커뮤니티케어
	자유주제	□자유주제
프로그램 분류		□신규개발프로그램 □보강·확충프로그램 (*p.7 작성방법에서 분류기준 확인 후 체크)
사 업 명
서비스대상	연령	□영유아(취학 전 아동) □아동 □청소년 □성인 □노인 ⦁연령: (만나이 기준으로 기재)
	장애유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신 □미등록
	실인원			서비스 단가
목적
목표		① ② ③
프로그램 주요내용 요약 (목표 별 주요프로그램 1~2개씩 기재)		세부 프로그램명	주요내용
투입시간		세부프로그램명	운영기간		운영요일 및 시간		횟수 (주단위/총횟수)
예 산		총 사업비	신청금액(A)		자부담
					기관부담금(B)		이용료
		천원	천원		천원( %)		천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호		휴대폰

※ 예산 내 기관부담금(B): 신청금액(A)에 대한 비율이 최소 15%이상 되도록 편성하고, 신청금액(A) 대비 퍼센트도 기입함.

신청일자 : 2019년      월     일

귀 신청서와 구비서류를 첨부하여『장애인복지프로그램 보급사업』지원을 신청합니다.

신청기관 :                   (직인)

부산광역시․부산광역시장애인종합복지관 귀중

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기관운영 현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내) :

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

2) 조직체계

3. 사업내용 (장애인복지프로그램 보급사업 외 장애인프로그램만 기술)

Ⅱ. 신청 프로그램 계획서

1. 사업명 :

2. 프로그램 장소

순번	장소	주요 활용내용	면적
	사진
	장소명
	사진
	장소명

3. 프로그램 담당자

1) 주   담당자 :

보조 담당자 :

2) 프로그램 담당인력 구성

구분	이름	담당부서 및 직위	경력/자격증	담당역할	투입시간
직원
강사
자원 봉사자

4. 프로그램 실시기간 및 투입시간

1) 프로그램 전체 실시기간 :

2) 프로그램별 투입시간

연번	프로그램명	운영기간	운영요일 및 시간	횟수 (주단위/총횟수)

5. 서비스 지역, 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 실인원 :

4) 서비스 대상 선정 방법

구분	내용	비고
선정 기준
모집방법(홍보전략)
인원 미달시 대처방안

6. 컨소시엄(네트워크 및 협력체계) 구성 (컨소시엄 구성하는 경우만 기재)

1) 컨소시엄 단체 정보

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

2) 컨소시엄 구성(신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함)

7. 문제제기 및 사업의 필요성(주요사항 간략히 기술)

1) 욕구 및 문제점

2) 지역 환경적 특성

3) 경험적 근거

(1) 선행경험(기관 내부, 또는 인근 지역사회 등)

(2) 유사프로그램 고찰(기관 내부 또는 기관 외부 등)

8. 프로그램 목적

목적

9. 프로그램 주요 성과 목표(3개년)

구분	2020년	2021년	2022년
성과목표
프로그램 내용 (주요내용)

10. 프로그램 목표(2020년)

1) 목표 1.

하위목표 1.

하위목표 2.

2) 목표 2.

하위목표 1.

하위목표 2.

11. 프로그램 운영계획

목표	하위목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량 (실인원/회/연인원)	수행인력

12. 세부프로그램 진행표

1) Gantt Chart

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월

2) 서비스 제공 과정표

13. 예산

1) 총괄표

총예산	지원 신청분(A)	자부담금
		기관부담금(B)	이용료
천원	천원	천원( %)	천원

2) 세부표                                                                                        (단위 : 원)

구분	세 입		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원신청금			*기관별 사업비로 상시자문에 대한 자문비를 반드시 편성해야 함. (1회 기준 10만원) *담당자교육비는 10만원 필수 편성함. *직원역량강화비 30만원 필수 편성함.
자 부 담
이 용 료
기 타
총 계

14. 평가

1) 과정평가

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량 (분기실적/누계)
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	총 계	(총계 필수 입력)	-

2) 성과평가

성과목표	목표에 대한 평가 방법
	성과 지표	자료원	자료수집 방법 (측정도구・방법)	자료수집 시기
10. 기준 작성

15. 지역자원 연계 계획

자원명	연계 계획 및 역할	비고

【첨부자료 1】 보강⦁확충 프로그램만 기재

분 류	보강⦁확충 내용		보강⦁확충 사유
	전	후
보강·확충되는 부분 기재(예산, 내용, 회기, 기간, 구성, 참여인원 등)
예시) 서비스 기간 확대	3월~7월(5개월)	1월~12월(12개월)	지적장애 특성상 긍정적 변화를 이끌어내기 위해서는 지속적인 반복학습이 필요함.

장애인복지 프로그램 보급사업 지원신청서 작성방법

※ 초록색은 각 항목을 설명하는 내용입니다.

Ⅰ. 신청사업자 개요

기 관 명	공식명칭 기입 (대표자 : 관장명 )
주 소
연 락 처	▪전화번호 : ▪팩스 : ▪E-mail :
운영주체	법인명과 법인형태를 기재함.(사회복지법인, 사단법인, 단체 등)

Ⅱ. 사업 개요

사업 주제	기획사업	□ 건강권 □ 지역사회 커뮤니티케어						(해당내용에 ✔표시함.)
	자유주제	□자유주제
프로그램 분류		□신규개발프로그램 □보강·확충프로그램 (해당내용에 ✔표시함.) ※ 신규개발프로그램: 해당 기관에서 이전에 실시된 적이 없고, 신규로 개발하는 경우 보강·확충프로그램: 해당 기관에서 실시되고 있는 프로그램을 보완·확대하여 신청하고자 하는 경우
사 업 명
서비스대상	연령	□영유아(취학 전 아동) □아동 □청소년 □성인 □노인 (해당내용에 ✔표시함.) ⦁연령: 예시) 7세~12세 (만나이 기준으로 기재)
	장애유형	□지체 □뇌병변 □시각 □청각 □언어 □신장 □심장 □호흡기 □간 □안면 □장루·요루 □간질 □지적 □자폐성 □정신 □미등록 (해당내용에 ✔표시함.)
	실인원			서비스 단가		총 사업비 ÷ 실인원
목적
목표		① 목적에 대응하는 목표 설정 ② ③
프로그램 주요내용 요약 (목표 별 주요프로그램 1~2개씩 기재)		세부 프로그램명	주요내용
투입시간		세부프로그램명	운영기간		운영요일 및 시간		횟수 (주단위/총횟수)
		예시) A프로그램	1월~12월		매주 금, 오후4시~6시		주1회, 총32회
		B프로그램	1월~12월		매월 토, 오후1시~5시		월1회, 총9회
		C프로그램	5월, 9월		토, 오전10시~오후6시		연2회
예 산		총 사업비	신청금액(A)		자부담
					기관부담금(B)		이용료
		신청금액+자부담	천원		천원( %) 신청금액(A)에 대한 비율이 최소 15%이상이 되도록 편성하고, 신청금액(A) 대비 퍼센트도 기입함.		천원
주담당자		성명	직위(경력)		직통번호		휴대폰
			사회복지사(4년1개월)

사 업 계 획 서

Ⅰ. 기관운영 현황

1. 기관의 설립목적 및 주요연혁(0.5페이지 이내) : 기관연혁은 기관의 중요한 사건만을 간략히 서술함.

2. 직원현황 및 조직체계

1) 직원현황

: 기관의 종사자 현황을 아래와 같이 전문직별로 전 직원을 구분하여 인원을 기재함.

단, 관리자의 경우에는 자격증을 비고란에 기재함.

구분	계	관장	부장	과장	주임	사회 복지사	물리 치료사	간호사			비고
인원		1	1	2	3
비고		사회 복지사	사회 복지사	사회복지사-1 작업치료사-1	사회복지사-1 심리치료사-1 물리치료사-1

2) 조직체계 : 기관의 조직체계를 아래와 같이 도표로 간략히 제시함.

												관 장 ○○○															인사위원회
												과 장 ○○○
가족복지							지역사회복지											지역사회개발										복지지원사업								재가복지봉사센타
사회복지사(2)							사회복지사(1)											사회복지사(2)										사회복지사(1)								사회복지사(2)

3. 사업내용

: 기관에서 실시하고 있는 장애인복지프로그램의 사업명과 내용에 대해 기술하며, 외부지원사업인 경우는 지원기       관 표시할 것.

Ⅱ. 신청프로그램 계획서

1. 사업명 :

2. 프로그램 장소 :  프로그램을 진행할 주 장소 (사진첨부)

순번	장소	주요 활용내용	면적
	사진
	장소명
	사진
	장소명

3. 프로그램 담당자

1) 주   담당자 :

보조 담당자 :

2) 프로그램 담당인력 구성

구 분	이 름	담당부서 및 직위	경력/자격증 (프로그램 운영관련 교육 및 훈련사항)	담당역할 (명확한 역할구분이 되도록 기입)	투입시간
직 원
강사		강사로 기입
		//
자 원 봉사자	인원을 기입하여 도 됨.	자원봉사자로 기입	기입이 불가능할 때는 기입하지 않아도 됨.	투입되는 자원봉사자의 역할을 명확하게 기입
		//

4. 프로그램 실시기간 및 투입시간

1) 프로그램 전체 실시기간 :

2) 프로그램별 투입시간 (예시본)

연번	프로그램명	운영기간	운영요일 및 시간	횟수 (주단위/총횟수)
	A프로그램	1월~12월	매주 금, 오후4시~6시	주1회, 총32회
	B프로그램	1월~12월	매월 토, 오후1시~5시	월1회, 총9회
	C프로그램	5월, 9월	토, 오전10시~오후6시	연2회

5. 서비스 지역, 서비스 대상 및 실인원수

1) 서비스 지역 :

2) 서비스 대상 :

3) 서비스 실인원 :

4) 서비스 대상 선정 방법:

구분	내용	비고
선정 기준	프로그램 이용대상 선정기준 작성
모집방법(홍보전략)	내・외부 구체적인 홍보방법
인원 미달시 대처방안	계획된 모집 방법으로 인원 모집이 되지 않을 경우 대처방안 모색

6. 컨소시엄(네트워크 및 협력체계) 구성(컨소시엄 구성하는 경우만 기재하면 됨.)

1) 컨소시엄 단체 정보 : 기관별 주요역할에 대해 명확히 기재하도록 함.

단체명	사업 내 주요역할	경험적 근거

2) 컨소시엄 구성 : 신청기관 중심의 네트워크를 도식화하여 작성함.

: 참여기관 모두가 사업 범위를 명확하고 세부 프로그램을 기획하는데 참여하였음을 밝혀야 하고, 각 참여 기관이       사업 수행과정에서 수행하게 될 역할에 대해 명확하게 진술하여야 함.

: 각 참여기관은 사업을 수행하면서 어떤 형태의 네트워크를 구성·운영할 것인지에 대해 상세하게 기술하여야 함.

7. 문제제기 및 사업의 필요성(주요사항 간략히 기술)

1) 욕구 및 문제점

2) 지역 환경적 특성

3) 경험적 근거

(1) 선행경험(기관 내부, 또는 인근 지역사회 등)

(2) 유사프로그램 고찰(기관 내부 또는 기관 외부 등)

8. 프로그램 목적

목적	프로그램이 궁극적으로 달성하고자 하는 것으로 포괄적이고 추상적임.

9. 프로그램 주요 성과 목표(3개년) : 3개년 프로그램의 주요 성과목표를 수립하고 기술

구분	2020년	2021년	2022년
성과목표
프로그램 내용 (주요내용)

10. 프로그램 목표(2020년)

1) 목표1.

하위목표 1.

하위목표 2.

2) 목표 2.

하위목표 1.

하위목표 2.

11. 프로그램 운영계획

성과목표	하위목표	프로그램 내용	수행방법	수행시기	목표량 (실인원/회/연인원)	수행인력
10.에서 제시한 성과목표	10.에서 제시한 하위목표		프로그램 수행에 대한 구체적인 설명		실적량 (실인원/회/연인원)

12. 세부프로그램 진행표

1) Gantt Chart : 전체적인 프로그램의 진행일정을 파악할 수 있도록 제시.

기록 시 가능하면 주별 단위로 진행기록

프로그램 내용	월 별 진 행 표
	1월	2월	3월	4월	5월	6월	7월	8월	9월	10월	11월	12월
11.에서 제시한 프로그램 내용

2) 서비스 제공 과정표

: 프로그램 대상자에게 서비스가 제공되는 일련의 과정(접수~종결~사후관리)을 파악할 수 있도록 자체적으로 도식화 등의 방법을 사용하여 제시하도록 함.

13. 예산

1) 총괄표(세출)

총예산	지원 신청분(A)	자부담금
		기관부담금(B)	이용료
천원	천원	천원( %)	천원

※ 기관부담금(B): 지원신청분(A)에 대한 비율이 최소 15%이상이 되도록 편성, 지원신청분(A) 대비 퍼센트 기입

예시) 지원신청분 10,000천원인 경우, 기관부담금(B)은 1,500천원 이상 편성되어야 함.

2) 세부표                                                                                     (단위 : 원)

구분	세 입 (프로그램을 진행함에 있어 수반되는 수입. 예- 이용료 등)		세 출
	산출근거	총액(%)	산출근거	총액(%)
지원신청금	신청금액만 기입하고 세부내용은 세출에서 기입하도록 함.		*기관별 사업비로 상시자문에 대한 자문비를 반드시 편성해야 함. (1회 기준 10만원) *담당자교육비는 10만원 필수 편성함. *직원역량강화비 30만원 필수 편성함.
자 부 담	자부담액만 기입하여도 무방함.		자부담 지출사항 기록.(이월안됨.)
이 용 료	이용자로부터 참가비, 간식비, 기타 이용료 등으로 납입될 예산으로 산출사항을 기록함.		이용료의 지출사항을 기록하는 것으로 당해연도 진행완료 해야 함.(이월안됨.)
기 타
총 계

14. 평가

1) 과정평가

: 진행과업의 달성여부를 평가하는 것으로 11 번에서 제기했던 프로그램 내용별에 따라 수행시기별(분기별)로 목        표량을 제시하고, 이에 대한 객관적인 평가방법 제시

: 분기별 사업실적를 달성할 수 있도록 실제적인 분기별 목표량 기입 요망

진행과업	공 정 표		평가방법
	수행시기	목표량(분기실적/누계)
11.에서 제시한 프로그램 내용	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
	1/4분기 2/4분기 3/4분기 4/4분기
-	총 계	(총계 필수 입력)

2) 성과평가

: 성과는 프로그램 활동에 참여하는 동안에 혹은 프로그램을 마치면서 참여자에게 나타나는 변화를 말함.

성과목표	목표에 대한 평가 방법
	성과 지표	자료원	자료수집 방법 (측정도구・방법)	자료수집 시기
10. 기준 작성	성과를 측정할 수 있는 지표, 측정 가능하도록 해주는 증거 혹은 측정도구가 필요함.	해당 자료를 누가 가지고 있는가에 대한 내용(사람 또는 기록물 등)	해당 자료를 어떻게 수집할 수 있는가 작성	해당 자료를 언제 수집하는가에 관한 항목(월, 분기, 상/하반기 등)

15. 지역자원 연계 계획

: 본 사업의 성공적인 성과 도출을 위해 현재 유지하고 있는 지역자원을 어떻게 활용할 수 있는지 구체적으로 기입.

자원명	연계 계획 및 역할	비고