(서식 2호) [별지 제1호의2서식] <개정 2012.12.21>
소득･재산 신고서
가구원 성명1)
소득사항	근로 소득	상시근로	원	원			원				원
		일용근로	원	원			원				원
	사업 소득	농업소득 (주재배작물명)	원 ( )	원 ( )			원 ( )				원 ( )
		임업소득	원	원			원				원
		어업소득	원	원			원				원
		기타(자영업)	원	원			원				원
	재산 소득	임대소득	원	원			원				원
		이자소득	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
		연금소득	금융재산 조회결과를 적용합니다.
	기타 소득	사적이전소득 (□무료임대)	원	원			원				원
		공적이전소득2)	전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				기 타 (지자체 지원금등)				원
재산사항	건축물 (주택, 건물, 시설물)		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				토 지		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	선 박		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				입목재산		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	항공기		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.				어업권		전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
	자동차		□ 차량명( ) □ 용도 (생업용/장애인용/자가용)
	임차보증금		□ 전･월세보증금( 원) □ 상가보증금 ( 원) □ 기타 ( 원)
	금융재산		금융재산 조회결과를 적용합니다.
	동 산		□ 소 ( 마리, 원) □ 돼지( 마리, 원) □ 기타가축( 마리, 원) □ 종묘( 원) □ 기계･기구류( 원) □ 기타( 원)		분양권			원
					조합원 입주권			원
					회원권			전국분 자산조회 결과를 적용합니다.
부채	금융기관 대출금		금융재산 조회결과를 적용합니다.			금융기관외 기관 대출금				원
	임대보증금		원
	공증사채		□ 판결문･화해･조정조서에 의한 사채 ( 원)
가구특성 지출요인3)			□ 6개월 이상 지속적으로 지출한 월평균 의료비 ( 원) □ 자신의 소득에서 지출하는 중고등학생의 입학금･수업료 ( 원) □ ｢자동차손해배상 보장법｣의 재활보조금 ( 원) □ 본인부담분 국민연금보험료의 50%에 해당하는 금액 ( 원)
위와 같이 소득･재산 내역을 신고합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인): (서명 또는 인) 특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
1) 별지 제1호서식 사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서에서 작성한 가구원 중 소득이 있는 가구원 성명 2) 공적이전소득 : 법령 등에 의해 정기적으로 지급되는 각종 수당･연금･급여･기타 금품 3) 가구특성지출요인 : 실제 소득산정에서 제외되거나 소득평가액 산정 시 제외되는 가구특성 지출요인이 되는 금품으로 기초생활보장만 해당됨.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)