(서식 3호) [별지 제1호의3서식] <개정 2012.12.21>                                 [앞면]

금융정보등(금융･신용･보험정보) 제공 동의서

1. 복지대상자 가구 세대주 인적사항

관계	성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소
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2. 금융정보등 제공 동의자(복지대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
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1)  복지대상자 선정에 필요한 금융재산조사를 위하여 금융기관 등이 복지대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 보건복지부장관･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2)  보건복지부장관･특별자치도지사･시장･군수･구청장이 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인을 요청하는 경우 금융기관 등이 계좌 명의자의 성명, 주민등록번호, 계좌번호를 제공하는 것에 동의합니다.

3)  금융기관이 금융정보등을 보건복지부장관･특별자치도지사･시장･군수･구청장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다. 단, 기초노령연금의 경우는 별첨서식｢금융정보등 제공 사실 통보요구서｣를 추가로 제출하여야만 통보됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4.  정보제공 목적 : ｢국민기초생활보장법｣, ｢기초노령연금법｣, ｢영유아보육법｣, ｢유아교육법｣, ｢장애인연금법｣ 및 ｢긴급복지지원법｣, ｢한부모가족지원법｣, ｢장애인복지법｣, ｢개발제한구역의 지정 및 관리에 관한 특별조치법｣, ｢아이돌봄지원법｣, ｢장애아동복지지원법｣, ｢초･중등교육법｣에 따른 복지대상자 선정 지원 및 별지 제1호서식 구비서류로 제출된 통장계좌번호의 진위 여부 확인

년 월 일

금융기관장･신용정보집중기관장 귀하

※  유의사항 : 동의자의 자필 한글정자 서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다. 다만, 동의자가 미성년자인 경우 친권자 등 보호자의 자필 한글정자 서명(인감포함) 또는 무인으로 대신합니다.

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[뒷면]

금융기관 등의 명칭

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1)  은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사, 신탁업자, 집합투자업자, 투자일임업자

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별･업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사･증권금융회사･중개회사 및 명의개서대행회사

9) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

10) ｢우체국 예금･보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

11) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제25조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

금융정보등의 범위

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 3개월 평균 잔액 (신청일전 6개월～3개월 기준)

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3)  주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액

유의 사항

○  복지대상자 또는 부양의무자가 이 동의서 제출을 2회 이상 거부･기피할 경우 ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항, ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제8항, ｢기초노령연금법｣ 제7조제4항 및 ｢영유아보육법｣ 제34조의5제4항, ｢유아교육법｣ 제26조의4제4항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조제8항에 따라 사회복지서비스 또는 급여 신청이 각하될 수 있습니다.

○  이 동의서는 ｢사회복지사업법｣ 제33조의2, ｢국민기초생활 보장법｣ 제21조, ｢기초노령연금법｣ 제6조 및 ｢영유아보육법｣ 제34조의4, ｢유아교육법｣ 제26조의2 및 ｢장애인연금법｣ 제8조 및 ｢한부모가족지원법｣ 제11조, ｢장애인복지법｣ 제50조의2, ｢초･중등교육법｣ 제60조의5에 따라 최초로 사회복지서비스 및 급여를 신청할 때 한 번만 제출하면 됩니다.

향후 ｢사회복지사업법｣ 제33조의3제3항 및 ｢국민기초생활 보장법｣ 제23조 및 ｢장애인연금법｣ 제11조에 따른 확인조사의 경우에는 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 보건복지부장관이 금융정보등의 제공을 요청할 수 있습니다.

○  동의자(복지대상자 또는 부양의무자)의 금융정보등은 ｢국민기초생활 보장법｣ 제22조제6항 및 제23조의2제6항, ｢영유아보육법｣ 제34조의 6제5항, ｢유아교육법｣ 제26조의3제5항, ｢긴급복지지원법｣ 제13조제7항 및 ｢장애인연금법｣ 제9조제6항 및 제12조제6항, 한부모가족지원법｣ 제12조의3, ｢장애인복지법｣ 제50조의3제6항, ｢장애아동복지지원법｣ 제15조제6항에 따라 복지대상자 선정 및 급여 지급계좌 유효성 확인을 위한 금융재산조사 목적 외에 다른 용도로 사용하거나 다른 사람 또는 기관에 제공되지 아니하며, 이를 위반한 자에 대하여 ｢사회복지사업법｣ 제53조의2에 따라 벌칙규정을 적용합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))