[별지 제23호 서식]

주택 및 건강보험료 정보제공 동의서

1. 장애인연금 신청자 인적사항

성명	주민등록번호	주 소
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2. 주택 및 건강보험료 부과금액 제공 동의자

(신청자와 세대별 주민등록표에 같이 기재된 1촌 직계 존･비속 및 그 배우자)

신청자와의 관계	동의자 성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주택 및 건강보험료 부과금액 제공에 동의함 (서명 또는 인)
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장애인연금 수급자 선정을 위해 소유 주택의 지번, 지분율, 공시가액 등의 정보와 건강보험료 부과금액 정보를 보건복지부장관 및 특별자치도지사･시장･군수･구청장으로 제공함에 동의합니다.

20   년    월     일

특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명, 무인 또는 도장이 있어야 합니다.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡ (재활용품))