2024 전동이동보조기기 캐노피 지원사업 「움직이는 無더위쉼터」 신청서
성명		성별	남 여	생년월일	(만 세)
주소
연락처				장애정보
				진단명
장애원인	*장애 원인, 발생 시기 및 병명을 중심으로 장애와 관련된 내용을 서술
경제상황	국민기초생활수급자 차상위계층 2023년 기준 중위소득 100% 이하 2023년 기준 중위소득 120% 이하
사용 중인 이동보조기기	전동휠체어(모델명: ) 전동스쿠터(모델명: )
캐노피 희망색상	검정 빨강
이동보조기기 외부활동수준	매일 주 5회 이상 주3~5회 주 3회 이하 필요시만
	1시간 미만 1~2시간 이하 2~3시간 이하 3~5시간 이하 6시간 이상
이동 시 불편사항	(현재 느끼고 있는 이동시 불편한 사항을 상세히 기술)
기대효과 및 활용계획	(기기를 지원받았을 때 기대효과와 활용계획을 상세히 기술)

와 함께하는 전동이동보조기기 캐노피 지원사업 “움직이는 無더위쉼터

대상자 사진 정보
대상자 사진 정보	사진 첨부
	대상자 장애정도를 알 수 있는 사진	현재 사용하고 있는 전동휠체어 또는 전동스쿠터 사진 (정면)
	현재 사용하고 있는 전동휠체어 또는 전동스쿠터 사진 (뒷면)	현재 사용하고 있는 전동휠체어 또는 전동스쿠터 사진 (측면)

제출 서류	신청서 1부(신청서, 사진, 개인정보 수집·이용동의서) 장애인증명서 또는 복지카드 사본 1부 경제상황 증명서류(해당되는 서류 1부) - 기초생활수급권자증명서, 차상위계층증명서, 건강보험납입증명서, 원청징수영수증 택 1 4. 주민등록등본 1부

상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다름없음과 만약 사실과 다를 경우

발생할 수 있는 불이익에 대해 책임질 것을 동의하며, 위와 같이 신청합니다.

2024년     월     일

성      명 :                  (인)

보  호  자 :                  (인)

티앤피 캐노피 장착 가능 모델 예시표
전동스쿠터 장착 가능 모델 예시
나드리100	나드리110	나드리200	나드리210
나드리500	hs-588	hs-589	빅토리
전동휠체어 장착 가능 모델 예시
나래 T10	hs-7200	gk-11 eco	juvo B4
juvo B6	휠로피아 라이트닝	P30	P12SXL

*예시에 없는 모델은 사진을 잘 보이게 찍어주시면 감사하겠습니다.