미술심리상담치료 참여 신청서					(사진 없으면 미참하셔도 됩니다.)
신청자	이 름		생년월일
	성 별		장 애 명
	연 락 처
	주 소
보호자	성 명
	연 락 처
특이사항
요구사항

※ 첨부서류 1. 복지카드 사본

※ 첨부서류 2. 사진(3 x 4) 1매

위와 같이 미술심리상담치료 프로그램에 참여하고자 신청합니다.

2024년     월      일

신청자 :                  (인)

보호자 :                  (인)

개인정보보호를 위한 개인정보 수집·활용·제공 동의서

이 름		생년월일
성 별		연 락 처
보호자연락처 (필요시)

1. 수집하는 개인정보 항목

◎ 지원자 식별과 공지사항, 활동관련 안내 등을 위해 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 이름, 생년월일, 성별, 장애명, 연락처, 주소, 복지카드 사본 및 보호자 성명, 연락처

2. 개인정보 제공 및 활용 목적

◎ 수집한 개인정보를 아래와 같은 목적을 위해 제공 및 활용합니다.

- 제 공 처 : 부산광역시지적발달장애인복지협회, 부산지적장애인자립지원센터

- 활용목적 : 지원자 식별, 공지사항 및 정보안내, 프로그램 활동사진 게시 등

◎ 위의 목적 이외에 다른 어떠한 목적으로도 정보를 수집하거나 사용하지 않음을 알려드립니다.

3. 개인정보 보유기간 경과 후 조치

◎ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 서류보관기간 5년 후 해당 정보를 삭제합니다.

위 본인은 개인정보보호법에 의거 개인정보처리자의 개인정보 수집·활용·제공에 관하여 다음과 같이 동의합니다.

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동일 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

2024년     월     일

개인정보 수집·활용·제공 동의서를 숙지 및 동의함	성 명 : (인) (보호자)