서식10		권리중심 중증장애인 맞춤형 일자리 참여신청서

신청분야	□ 권익옹호활동 : 장애 인식개선 캠페인, 편의시설 모니터링 활동 □ 문화예술활동 : 문화예술활동 참여(장애인스포츠, 미술프로그램 활동)
성 명		연락처	[집]
			[핸드폰]
			[이메일]
주민등록번호	(만 세)			성별	□ 남 □ 여
주 소
중증장애인 해당여부	□ 해 당 □ 해 당 안 됨
이동수단	□ 도보 □ 대중교통 □ 자가용 □ 기타
주 요 이 력 사 항
최 종 학 력	□ 무학 □ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문대졸 □ 대졸 이상
주요경력사항	( ∼ )
	( ∼ )
자격면허	1) 2)	전산 능력	□ 문서작성 □ 표계산 □ 인터넷 □ 기타( )
사업자등록 또는 고유번호증 유무	□ 유 □ 무	취업상태 여부	□ 취업상태 □ 미취업상태 * 타 재정지원일자리(공공근로, 자활, 노인일자리 등 정부 재정일자리)참여 여부
장애인일자리사업 참여경험	□ 유 □ 무 (참여기간 : 일자리사업명: )
위와 같이 2024년 권리중심 중증장애인 맞춤형 일자리사업에 참여하고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
(사업수행기관명) 귀하
※ 첨부서류 : 개인정보 조회·제공 및 활용에 관한 동의서 1부.