2024년 지역연계팀 평생학습사업

평생학습사업 참가신청서

성 명		생년월일
주 소 (실제 사는 곳)
본인 연락처		보호자 연락처
장애 유형 및 정도
보조기기 유무	□착용안함 □휠체어(수동, 전동) □목발(지팡이) □기타
교통수단	□자차 □장애인 콜택시(두리발 등) □대중교통 □기타
희망 프로그램	□참여자기획 A (남성장애인형) □참여자기획 B (성인장애인형) □참여자기획 C (통합형) □영상동아리 “네모의 꿈” □ESG 평생학습동아리 “다시 쓰는 꽃청춘” □문화여가 “더 배움 동아리” □청년기 발달장애인 소모임 “메이트 인 부산” □방문형힐링 “나의 정원 일지”
복지관 프로그램 이용 경험	□유(_________________________) □무
참여동기	□ 이용하고 싶은 프로그램을 찾고 있던 중 알게 되어 이용함 □ 주위사람(동료 장애인, 가족, 친지 등) 권유로 □ 직원(혹은 타 복지기관, 장애인단체) 권유로 □ 기타( )
기타사항	※장애유형, 건강상황 및 특이사항, 바라는 점 등 기입해주세요.
본인은 상기 프로그램 참가를 신청합니다. 2024년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

【평생학습사업 참가를 위한 개인정보 수집 및 활용, 사진 및 영상 수집 이용에 관한 동의서】

부산광역시장애인종합복지관에서는「개인정보 보호법」에 명시된 ‘개인정보처리자’가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, 관련 법령에 의거하여 이용자의 권익보호에 최선을 다하고 있습니다. 아래 내용을 충분히 숙지하신 후 본인(보호자)이 직접 동의란에 서명해 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목	수집목적	보유기간
참가자 정보(성명, 생년월일, 연락처, 주소)	프로그램의 신청, 신청자 식별, 공지사항 및 정보안내	이용목적 달성 후 5년
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (민감정보)

항목	수집목적	보유기간
개인정보보호법 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하는 민감 정보 (참가자 장애유형 및 정도, 보조기기 유무)	프로그램의 신청, 제공 계획 수립 및 실행	이용목적 달성 후 5년
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 수집정보 활용

항목	수집목적	보유기간
성명, 나이, 연락처, 주소	사회복지서비스 제공의 연속성을 위하여 제공기관 간의 서비스 연계와 관련한 사항에 관한 정보제공, 사회복지서비스 및 사업 등에 대한 안내 및 홍보자료(우편물, SMS 등) 발송	수신거부 의사표명까지
※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 서비스 정보 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는데 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 사진, 영상 수집 이용에 대한 동의

항목	수집목적	보유기간
프로그램 진행 사진 및 영상 촬영	프로그램 결과 보고, 향후 프로그램 홍보 등을 위한 사진 활용 및 게시(기관 SNS, 홈페이지 등)	이용목적 달성 후 5년
※ 위의 사진, 영상 촬영에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 프로그램 활동에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 사진, 영상 수집 이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

■ 개인정보 및 사진, 영상 제 3자 제공 동의

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
연제구청	지원사업 점검 및 결과보고	개인정보 및 민감정보, 사진	이용목적 달성 후 5년
부산시청, 시외복지관련기관 등 유관기관	평생학습 활동 홍보 및 공유, 서비스 제공	활동사진
※ 위의 개인정보 제3자 제공 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.
위와 같이 개인정보 및 사진, 영상 제 3자 제공에 동의하십니까? □ 동의 □ 미동의

2024년      월      일

본인 (성명)	(서명 또는 인)