1. 지원대상 

 - 외래 또는 입원진료(질병군입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 5 본인 일부 부담

 - 희귀질환자 산정특례 대상: 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우. 단, 상세불명희귀질환은 등록일로부터 1년간 해당 임상 소견으로 진료를 받은 경우로 함.

 - 중증난치성 산정특례 대상: 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담(별지 제2호 서식에 따라 등록. 단, 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 등록에서 제외)한 환자가 등록일로부터 5년간 해당 상병으로 진료를 받은 경우

 - 중증치매 산정특례 대상: 외래 또는 입원진료(질병군 입원진료 및 고가의료장비사용 포함)시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인일부부담 .각 해당상병이 특정기호 V800(등록일로부터 5년), V810(등록일로부터 연 60일, 요건 충족 시 60일 추가 인정가능)으로 구분되어 등록 후 적용

 - 본인부담면제 결핵 산정특례 대상: 결핵예방법 시행규칙 제3조에 따라 신고한 결핵환자 중 결핵 치료가 진행 중인 자가 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19)상병으로 확진 받아 공단에 산정특례로 등록한 자

- 잠복결핵감염 산정특례 대상: 결핵예방법 제2조 제5호의 잠복결핵감염자이면서 고시 제5조의2에 따라 산정특례대상으로 등록한 자

2. 적용범위

• - 외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 100분의 5(암, 중증화상), 100분의 10(희귀난치성질환)을 본인일부부담
• - 요양급여비용의 일부를 부담하는 항목만 해당(100분의 100 전액본인부담금, 100분의 100미만 선별급여. 비급여 제외)

3. 등록신청 방법

 - 의사가 발생한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부

 - 신청 방법: 의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확인한 경우 병원 내 비치된 '건강보험 산정특례 등록 신청서'를 작성하여 건강보험공단 지사 또는 요양기관(EDI대행)에 등록 신청

 * 중증치매 사전승인신청 (V810만 해당)

• - V810 중증치매 산정특례 등록 시 5년간 적용되며 연간 60일(최대 120일) 한하여 사용일수 관리. 산정특례 적용일자에 해당하는 기간별로 사전승인신청 필요. 기본 60일 사용 이후 요양병원을 제외한 병원급 이상 의료기관에서 신경과 또는 정신과 전문의가 의료적으로 필요하다고 인정한 경우 60일 추가 인정
• - 사전승인은 진료 건별 신청하여야 함. 기본 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 제출 또는 요양기관정보마당 (전산) 신청 가능하고 연장 60일은 「중증치매 산정특례 사전승인(변경) 신청서」와 의사소견서를 작성하여 건강보험공단 지사에 직접 신청(전산 신청 불가).

4. 적용기간

 - 암·희귀질환·중증난치질환으로 확진된 날부터 30일(토요일, 공휴일 포함) 이내 공단에 등록 신청한 경우 확진일부터 5년, 중증화상환자는 확진일로부터 1년, 2015.01.01일부터 결핵(A15~A19)은 2년(단, 다제내성 등 결핵은 5년) , 2016.07.01.이후 본인부담면제 결핵의 적용기간은 산정특례 적용시작일부터 결핵예방법 시행규칙 제3조 및 별지서식의 치료결과보고에 따른 산정특례 종료일까지, 2017.10.1.부터 중증치매는 확진일로부터 5년. 2021.7.1.부터 잠복결핵감염은 확진일로부터 1년

 - 단, V810은 연 60일(요건 충족 시 60일 추가 인정) 적용 가능

 - 확진일부터 30일(공휴일, 토요일 포함) 경과 후 공단에 등록 신청한 경우, 공단에 신청한 당일부터 적용

 - 심장질환 및 뇌혈관질환의 경우 : 입원하여 해당 상병의 치료를 위하여 고시에 해당하는 수술 및 해당 약제투여를 받은 경우 1회 수술당 최대 30일 (고시 상병 중 복잡 선천성 심기형질환자 또는 심장이식술을 받은 경우 최대 60일)

 가. 재등록 기준

 - (암) 특례기간 5년 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이확인되는 경우로서 암조직의 제거?소멸을 목적으로 수술, 방사선? 호르몬 등 항암치료나 항암제를 계속하여 투여 중인 암환자로 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능

  * 암 재등록 시에도 암 산정특례 등록기준을 충족해야 하며, 등록기준 미충족 시에는 등록기준 예외적용 기준을 충족하는 경우에만 재등록 가능(등록신청일 기준 6개월이내, 적용종료일 기준 6개월 이내의 검사기록 인정)

- (희귀질환, 중증난치질환) 특례기간 종료시점에 등록된 희귀질환, 중증난치질환의 잔존이 확인되는 경우로서 해당 질환으로 계속 치료 중인 경우이며, 해당 질환의 등록기준을 충족하여야 함. 종료예정일 3개월 전부터 신청 가능 (재등록 신청일 기준 1년 이내 검사기록 인정-유전자학적 검사는 제외)

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